本市參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合的居民，如果去年看病有高額費用，除了正常報銷之外，還能再報一次大病保險，而且不設(shè)封頂線。這是新年伊始，北京市政府送給居民的新年大禮包。
昨天，市政府新聞辦發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，這一新政從今年1月1日起實施，惠及414萬人。具體報銷辦法、流程等實施細則，相關(guān)委辦局制定完成后將于近期發(fā)布。
為何推出？
解決因病致貧
建立大病保險制度是本市2013年醫(yī)改工作的一項任務(wù)，納入了市政府折子工程。2013年12月24日，市政府常務(wù)會討論通過了本市城鄉(xiāng)居民大病保險政策，并于昨天正式公布。
市醫(yī)改辦介紹，近幾年，本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇顯著提高，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)已從2008年的180元提高到2012年的680元，但是不可否認，還是有一部分群眾在得了重大疾病、發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療費用支出以后，陷入因病致貧和因病返貧的困境，甚至有些人不得不放棄治療。群眾對大病醫(yī)療費用負擔(dān)重反映仍較強烈。
城鄉(xiāng)居民大病保險是對目前醫(yī)保的補充，對群眾因重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用、災(zāi)難性支出給予進一步保障的一項制度性安排。為了盡量減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生，市政府決定這一新政不設(shè)封頂線，使大病患者能夠盡可能多地獲得一些補償，減輕個人和家庭負擔(dān)。
何人可享？
居民醫(yī)保和新農(nóng)合人員
什么人可以享受到這一惠民政策？市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員適用本辦法。
目前本市醫(yī)療保障有三大類，一類是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，一類是以一老一小和無業(yè)居民為主體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，還有一類是以農(nóng)民為主體的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。大病保險保障的是后兩類。
這是因為一方面職工醫(yī)保的報銷比例和封頂線都比較高，因大病致貧的情況極少，另一方面多數(shù)因病致貧發(fā)生在老人、兒童和農(nóng)民等群體，所以大病醫(yī)保主要是解決這些人的困難。這兩類參保人員的總數(shù)是414萬。
大病保險的資金從哪里來？城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。2014年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將由現(xiàn)在的680元，統(tǒng)一提高到1000元，按5%的標(biāo)準(zhǔn)劃撥大病醫(yī)保資金，則大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)50元。
400多萬人每人按照50元籌資標(biāo)準(zhǔn)，則大病保險今年的總籌資額為2億多元。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算, 專款專用。
怎么報銷？
起付金額以上報50%或60%
大病保險如何報銷是患者最關(guān)心的問題。
首先大病保險不是按照病種報銷，而是按照一年之內(nèi)這個人看病總費用進行報銷，費用超過一定額度，不管參保人患的是什么病，都可以按照對應(yīng)的比例報銷。
參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民在正常醫(yī)保報銷之后，剩下的在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的個人自付費用，如果超出了上一年度全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入（簡稱起付金額），超出的部分就可以報銷。如果超出部分在5萬以內(nèi)，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%。
新農(nóng)合同理，不過新農(nóng)合的起付金額是上一年度全市農(nóng)村居民年人均純收入，超出的個人自付納入報銷范圍。
一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。由于2013年全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和全市農(nóng)村居民年人均純收入的數(shù)據(jù)還未統(tǒng)計出來，所以具體報銷工作暫未開始。
算賬
假設(shè)某患者老張是一位參加了新農(nóng)合的農(nóng)民，2013年他看病總共花費了20萬元，這其中在新農(nóng)合報銷范圍之內(nèi)的費用為16萬元。
假設(shè)新農(nóng)合為其報銷了60%，也就是報銷9.6萬元，自己支付了6.4萬元。
由于目前2013年農(nóng)村居民人均純收入的數(shù)據(jù)沒有出來，我們先以2012年的數(shù)據(jù)來估算，2012年農(nóng)村居民人均純收入16476元，我們以1.6萬元進行估算，這1.6萬元就是起付金額，6.4萬元減去1.6萬元，超過的部分為4.8萬元，這4.8萬元就是大病保險可報銷的部分。
這4.8萬元由于低于5萬元按照50%的比例報銷，可報2.4萬元。也就是最終老張大病保險報銷了2.4萬元。如果老張2013年花費更多，納入大病可報銷的不是4.8萬元，超過了5萬元，超過部分將按照60%的比例報銷。
以上均為估算，具體報銷范圍、起付金額等將以相關(guān)部門即將發(fā)布的具體實施細則為準(zhǔn)。
名詞解釋
家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出
按照世界衛(wèi)生組織的定義，家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”是指，一個家庭的強制性醫(yī)療支出≥扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。按去年我國相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)計算，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入的水平。也就是說，當(dāng)個人負擔(dān)的醫(yī)療費用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，就意味著發(fā)生了“大病”，會導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。
答疑解惑
1、這個保險居民是否需要額外繳費？
保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合中直接劃撥，無需居民再額外支付。
2、是否需要保留去年的看病單據(jù)？
市人力社保局負責(zé)人表示，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的不需要保留單據(jù)，屆時根據(jù)醫(yī)保報銷系統(tǒng)內(nèi)的記錄按照實施細則進行報銷即可。符合報銷政策的居民，相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)會通知到人。新農(nóng)合人員由于有的區(qū)縣系統(tǒng)并未聯(lián)網(wǎng)，可能需要保留相關(guān)單據(jù)。
3、治療中還有很多高額費用是在醫(yī)保報銷范圍之外的，這些大病保險能報嗎？
大病醫(yī)保只能報銷醫(yī)保目錄內(nèi)的項目，主要是為了保障基本醫(yī)療。如果還有困難，本市還有民政部門的醫(yī)療救助制度，可以提供幫助。將來隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)保報銷范圍擴大，大病保險的范圍也會隨之?dāng)U大。 本報記者 方芳