飛行事故調(diào)查：尊重事實和科學的嚴謹過程

　　本報記者 侯顆 左翰嫡

　　3月27日，“3·21”東航MU5735航空器飛行事故的第二部黑匣子被找到，已送往專業(yè)實驗室進行譯碼，事故調(diào)查工作仍在持續(xù)進行。從嚴從實從細做好事故調(diào)查處理各項工作，盡快查明原因，既是為了全面、準確還原事件真相，明晰各方責任，也是為了總結(jié)教訓、排除隱患，告慰逝者。民用航空器飛行事故的調(diào)查應(yīng)如何開展？此次事故的調(diào)查有何難點，結(jié)果何時才能出來？圍繞飛行事故調(diào)查過程中公眾關(guān)心的熱點問題，記者采訪了民航領(lǐng)域的相關(guān)專家。

　　飛行事故調(diào)查包括哪些環(huán)節(jié)

　　“民用航空器飛行事故調(diào)查一般依照《國際民用航空公約》的規(guī)定進行，事故發(fā)生后，包括我們國家在內(nèi)的各個締約國，都需遵循這一公約的有關(guān)規(guī)定，對事故進行嚴謹、細致的調(diào)查，包括搜尋救援、現(xiàn)場勘查、實驗驗證、原因分析、提出安全建議等環(huán)節(jié)。”南京航空航天大學副教授盛漢霖告訴記者。

　　記者了解到，在具體履約方面，中國民航局2000年發(fā)布了《民用航空器飛行事故調(diào)查規(guī)定》，并于2007年修訂為《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，飛行事故調(diào)查一般根據(jù)事故等級、事故征候類別和屬地化管理原則，分別由國務(wù)院、民航局、事發(fā)所在地地區(qū)管理局、事發(fā)所在地監(jiān)管局組織實施。中國民航科學技術(shù)研究院航空安全研究所所長舒平表示，在我國，這種重大事故一般是由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)有關(guān)部門組織事故調(diào)查組進行調(diào)查，其中會成立多個專業(yè)小組，比如飛行組、適航組、機場組、公安組等，按照各自的職能展開相關(guān)調(diào)查。

　　在這次“3·21”東航MU5735航空器飛行事故發(fā)生后，中國民航局于事故發(fā)生當天啟動應(yīng)急機制，派出工作組趕赴現(xiàn)場。

　　“在事故調(diào)查過程中，應(yīng)遵循獨立、客觀、深入、全面的基本原則。”盛漢霖介紹，調(diào)查應(yīng)當由組織事件調(diào)查的部門獨立進行，查明事件發(fā)生的各種原因，并深入分析產(chǎn)生這些原因的因素，包括航空器設(shè)計、制造、運行、維修、保障、人員培訓，以及行業(yè)規(guī)章、企業(yè)管理制度和實施方面的缺陷等。“此外，在查明和研究與本次事件發(fā)生有關(guān)的各種原因和產(chǎn)生因素的同時，還應(yīng)關(guān)注與本次事件發(fā)生無關(guān)，但在事件中暴露出來的或者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)可能影響安全的問題。”

　　為什么找到黑匣子后還要繼續(xù)搜尋

　　記者查閱《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》發(fā)現(xiàn)，第三十條明確，調(diào)查組應(yīng)進行事發(fā)現(xiàn)場勘查，查明航空器、飛行過程、機組和其他機上人員、空中交通服務(wù)、飛行簽派、天氣、飛行記錄器、航空器維修記錄、航空器載重情況及裝載物，通信、導航、雷達、航行情報等各種勤務(wù)保障工作，以及事發(fā)當事人、見證人、目擊者和其他人員的陳述，爆炸物破壞和非法干擾行為、人員傷亡原因等共計15個方面的情況。

　　黑匣子找到后，現(xiàn)場搜尋工作還會側(cè)重哪些方面？盛漢霖表示，還需找到飛機關(guān)鍵部件的殘骸，“黑匣子記錄了操作時的數(shù)據(jù)，飛機最終有沒有執(zhí)行還需通過現(xiàn)場殘骸中一些關(guān)鍵部件的最終位置進行判定，比如飛機各個舵面最終的舵面位置等，將二者的數(shù)據(jù)進行比照、結(jié)合才有利于更加全面、清晰地還原事故原因。”

　　對于現(xiàn)場調(diào)查中尚存的疑點或尚需證實的信息，后續(xù)還可通過實驗驗證進一步分析。“比如對硬件進行檢測，綜合分析黑匣子中的數(shù)據(jù)，還原飛行信息和飛行場景。有時還需通過建立飛行器的數(shù)學模型來進行電腦仿真，或借助無人機、縮比的樣機開展實驗，還原整個事故的情況。”盛漢霖說。

　　初步報告和最終調(diào)查報告有何不同

　　民航局事故調(diào)查中心主任毛延峰表示，根據(jù)《國際民用航空公約》附件13《航空器事故和事故征候調(diào)查》的有關(guān)標準，初步報告應(yīng)當在事發(fā)之日起30日內(nèi)發(fā)送給有關(guān)國家和國際民航組織，應(yīng)以國際民航組織工作語言發(fā)送。

　　據(jù)盛漢霖介紹，初步報告一般由民航局遞交，包括飛行事故發(fā)生的時間地點、飛機基本信息、飛行經(jīng)過、航程信息、人員傷亡情況、航空器損壞情況、氣象信息等。“不同于最終調(diào)查報告，初步報告大多不需要等黑匣子的譯碼信息出來，也不涉及對事故原因的分析，主要是對此次飛行事故發(fā)生的基本情況進行一個說明。”盛漢霖說。

　　根據(jù)《民用航空器事故和事故征候調(diào)查程序》，最終調(diào)查報告的基本內(nèi)容包括：調(diào)查中查明的事實信息、事故原因分析及主要依據(jù)、事故結(jié)論、調(diào)查中尚未解決的問題等。值得注意的是，提出具有針對性、及時性、全面性、可操作性和系統(tǒng)性的安全建議，也是調(diào)查報告不可或缺的部分。

　　“每次事故的教訓都是極其慘痛的，安全建議能夠起到防止發(fā)生相同原因事故以及預防、警示發(fā)生其他原因事故的目的。比如說某個機型的某個部位出現(xiàn)了故障，類似的故障也有可能出現(xiàn)在其他機型上，就要督促同步進行升級更換。”盛漢霖說。

　　記者了解到，在調(diào)查的任何階段，調(diào)查組都可以及時提交加強航空安全的建議，比如馬來西亞交通部就在馬航MH370的初步報告中提出，建議國際民航組織評估在商業(yè)航空運輸中引入一套實時追蹤定位系統(tǒng)的可能性。“不是所有的空難調(diào)查都會在初步報告里就提出建議，具體還要看當時掌握的情況，但最終報告中是一定會有的。”盛漢霖表示。

　　事故調(diào)查啟動后，何時能夠得出結(jié)論

　　針對這一公眾關(guān)心的問題，北京航空航天大學航空產(chǎn)業(yè)研究中心主任高遠洋表示，如果無法得到足夠的、有效的數(shù)據(jù)或信息，事故調(diào)查可能會非常困難，而且可能會需要持續(xù)很長時間。

　　盛漢霖告訴記者，影響調(diào)查速度的一個重要因素就是黑匣子的受損程度。如果黑匣子的數(shù)據(jù)存儲功能完好，一般兩個星期左右就可以完成譯碼；如果其存儲芯片受損但程度不嚴重，可以送至指定的民航專業(yè)機構(gòu)或?qū)嶒炇疫M行修復和譯碼分析；如果芯片損傷嚴重，就可能需要把黑匣子重新送回生產(chǎn)廠家，經(jīng)歷漫長的修復過程。而對整個空難的調(diào)查需要綜合黑匣子數(shù)據(jù)、飛機殘骸等方方面面的情況進行分析，因而會花費更長的時間。

　　“一般來說，調(diào)查報告是有時間限制的，應(yīng)當盡早完成。由地區(qū)管理機構(gòu)組織的事故調(diào)查應(yīng)當在事故發(fā)生后的6個月內(nèi)向民航局提交報告；由民航局組織的事故調(diào)查應(yīng)當在事故發(fā)生后的12個月內(nèi)向國務(wù)院提交報告。如果事故原因確實難以查明，無法按期提交報告，也應(yīng)當及時遞交情況說明，并匯報當前調(diào)查進展。”盛漢霖說。

　　談及此次“3·21”東航MU5735航空器飛行事故，盛漢霖表示，3方面難點可能會限制調(diào)查速度：“首先，一些資料顯示飛機失事時基本上是處于俯沖狀態(tài)，導致機體損毀嚴重，殘骸深插地底且散落面積大，搜集起來較為困難；其次，受搜尋期間降雨、山體滑坡等因素的影響，部分殘骸被發(fā)現(xiàn)時很可能已經(jīng)不在原來的位置，不利于后續(xù)分析；最后，航班上人員全部不幸遇難，只能通過尋找事故目擊證人等方式側(cè)面了解相關(guān)情況。”

　　以中國民用航空安全信息系統(tǒng)2020年6月發(fā)布的川航“5·14”事件調(diào)查報告為例，這份最終報告正文部分長達131頁并包含數(shù)百頁附錄、14份實驗報告，全面而詳盡地披露了事實情況、分析、結(jié)論、安全建議、已采取的安全措施等內(nèi)容，被多位民航領(lǐng)域?qū)＜以u價為“極為扎實細致的調(diào)查”。

　　“對于任何一起事故的調(diào)查，都要尊重事實、尊重科學，保證調(diào)查結(jié)論經(jīng)得起歷史檢驗。”盛漢霖說。