專題：新浪健康保險(xiǎn)研究院

　　來(lái)源：華夏時(shí)報(bào)

　　12月9日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)有關(guān)會(huì)議，針對(duì)醫(yī)保目錄調(diào)整工作及首版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄進(jìn)行深度解讀。此前12月7日，2025創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)在廣州召開(kāi)。會(huì)議發(fā)布2025年《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以及備受矚目的首版《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（下稱“商保目錄”）。據(jù)悉，新版藥品目錄自2026年1月1日起正式執(zhí)行。

　　對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，雙目錄的發(fā)布標(biāo)志著我國(guó)創(chuàng)新藥保障體系邁向“基本醫(yī)保+商保”互補(bǔ)的新階段，參保患者特別是腫瘤、罕見(jiàn)病等患者用藥負(fù)擔(dān)將明顯減輕。此次調(diào)整后目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，在“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)調(diào)整中，新增114種新藥品，29種藥品被調(diào)出，19種高價(jià)創(chuàng)新藥納入商保目錄。

　　和君咨詢高級(jí)咨詢師史天一接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)指出，“這是我國(guó)自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)進(jìn)行的8次醫(yī)保目錄調(diào)整中最具突破性的創(chuàng)新，首次引入‘商保創(chuàng)新藥目錄’旨在通過(guò)制度創(chuàng)新，構(gòu)建多贏格局。這一創(chuàng)舉打破了我國(guó)藥品保障體系過(guò)去的單一模式，構(gòu)建了多層次用藥保障新格局。那些曾因價(jià)格高昂被擋在醫(yī)保門(mén)外的創(chuàng)新藥，如今將在商保目錄中找到位置，這不僅為患者點(diǎn)亮了希望之燈，更為中國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)注入了持續(xù)前進(jìn)的信心。”

　　支持真創(chuàng)新

　　翻開(kāi)2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，一組數(shù)據(jù)尤為亮眼：新增的114種藥品中，111種為近5年內(nèi)上市的新藥，一類(lèi)創(chuàng)新藥數(shù)量創(chuàng)下歷史新高。

　　以國(guó)產(chǎn)三陰性乳腺癌靶向藥蘆康沙妥珠為例，從藥品獲批上市到進(jìn)入醫(yī)保目錄的周期正在被大幅壓縮。2024年11月獲批、2025年10月進(jìn)入臨床使用，隨即被納入本次醫(yī)保目錄；KRAS靶點(diǎn)肺癌新藥、流感用藥昂拉地韋片等品種，更是實(shí)現(xiàn)了“當(dāng)年獲批、當(dāng)年納入”的驚人速度。

　　“創(chuàng)新藥從上市到進(jìn)入醫(yī)保目錄的周期顯著縮短，展現(xiàn)出醫(yī)保支持真創(chuàng)新的明確導(dǎo)向。”黃心宇強(qiáng)調(diào)。而這種“加速度”背后，是我國(guó)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制持續(xù)優(yōu)化的結(jié)果，更是國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新、讓患者盡早用上好藥的決心體現(xiàn)。

　　腫瘤、慢性病、罕見(jiàn)病等臨床急需領(lǐng)域成為本次調(diào)整的重點(diǎn)方向。以蘆康沙妥珠為例，作為國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新靶向藥，它針對(duì)的是三陰性乳腺癌這一治療棘手、預(yù)后較差的亞型。此前，患者往往面臨“無(wú)藥可用”或“用不起藥”的困境。納入醫(yī)保后，按照常規(guī)報(bào)銷(xiāo)比例估算，患者年治療費(fèi)用有望從數(shù)十萬(wàn)元降至數(shù)萬(wàn)元，這將切實(shí)改變無(wú)數(shù)家庭的治療軌跡。

　　“在化學(xué)藥、生物藥領(lǐng)域，我國(guó)原來(lái)基本以仿制藥為主，現(xiàn)在逐漸有了國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥，能夠?qū)υM(jìn)口高價(jià)藥品形成替代。”黃心宇指出。這種替代不僅體現(xiàn)在臨床價(jià)值上，更體現(xiàn)在價(jià)格優(yōu)勢(shì)上。國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥的崛起，打破了跨國(guó)藥企的壟斷，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)促使藥品價(jià)格回歸合理區(qū)間，為醫(yī)保基金騰出了空間，也為更多創(chuàng)新藥進(jìn)入目錄創(chuàng)造了條件。

　　值得注意的是，今年目錄調(diào)整在“支持創(chuàng)新”的同時(shí)，體現(xiàn)出“精準(zhǔn)支持”的特點(diǎn)。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局披露的數(shù)據(jù)，今年通過(guò)形式審查的311個(gè)目錄外藥品中，最終僅有127個(gè)進(jìn)入談判/競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)率低于45%，較2022年的74.2%、2023年的64.4%和2024年的47%持續(xù)下降。

　　“通過(guò)率降低并不意味著支持力度減弱，恰恰相反，這體現(xiàn)了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的日趨嚴(yán)格和精細(xì)化。”一位參與評(píng)審工作的專家向記者解釋，“我們不再單純看‘是否創(chuàng)新’，更要看‘創(chuàng)新價(jià)值何在’、‘臨床需求是否迫切’、‘是否存在重復(fù)建設(shè)’。”

　　在隨后的談判/競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，127個(gè)藥品中有112個(gè)談判競(jìng)價(jià)成功，成功率高達(dá)88.19%，較去年又有提升。這一“嚴(yán)進(jìn)寬談”的模式，確保了最終進(jìn)入目錄的都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選、臨床價(jià)值確切的優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥。

　　黃心宇將今年的目錄調(diào)整主基調(diào)總結(jié)為三句話：“真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新。” 這三個(gè)“創(chuàng)新”，層層遞進(jìn)，構(gòu)成了醫(yī)保目錄調(diào)整的價(jià)值判斷體系——既要真金白銀地支持創(chuàng)新，又要確保支持的是具有實(shí)質(zhì)臨床價(jià)值的真創(chuàng)新，還要鼓勵(lì)填補(bǔ)臨床空白的差異化創(chuàng)新，避免低水平重復(fù)。

　　首版商保目錄亮相

　　在史天一看來(lái)，基本醫(yī)保目錄的調(diào)整體現(xiàn)了“保基本”的民生底線思維，而首版商保目錄的發(fā)布，則是一次突破性的制度創(chuàng)新，旨在解決那些“臨床價(jià)值顯著但價(jià)格超越基本醫(yī)保承受能力”的高價(jià)創(chuàng)新藥的可及性問(wèn)題。

　　這份僅有19個(gè)藥品的目錄，分量卻重如千鈞。它涵蓋了5種CAR-T細(xì)胞療法、TCE療法等前沿腫瘤藥物，以及阿爾茨海默癥用藥、部分罕見(jiàn)病藥物等。這些藥品代表著當(dāng)前生物醫(yī)藥科技的最前沿，其中接近一半屬于一類(lèi)新藥，臨床價(jià)值突出，但單療程費(fèi)用往往高達(dá)數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)元。

　　“這些藥品創(chuàng)新程度比較高，價(jià)格高昂，超越當(dāng)前基本醫(yī)保‘保基本’的承受范圍。”黃心宇坦言，“此次商保目錄填補(bǔ)了保障空白，可以更好滿足患者多元化、高層次的用藥需求。”

　　商保目錄的創(chuàng)新之處在于其獨(dú)特的“三除外”政策支持。目錄內(nèi)藥品雖不通過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，但在基本醫(yī)保的自費(fèi)率指標(biāo)、集采監(jiān)測(cè)和按病種付費(fèi)范圍上給予豁免。這一政策設(shè)計(jì)的巧妙之處在于，它通過(guò)解除商業(yè)保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上的部分政策約束，鼓勵(lì)其開(kāi)發(fā)涵蓋這些高價(jià)創(chuàng)新藥的保險(xiǎn)產(chǎn)品，從而為患者提供新的支付選擇。

　　以CAR-T細(xì)胞療法為例，這種通過(guò)改造患者自身免疫細(xì)胞來(lái)精準(zhǔn)攻擊癌細(xì)胞的療法，對(duì)部分血液腫瘤顯示出突破性療效，但單針費(fèi)用約百萬(wàn)元，令絕大多數(shù)患者望而卻步。基本醫(yī)保因其“保基本”的定位，難以承受如此高昂的支出。而商保目錄的設(shè)立，為商業(yè)保險(xiǎn)介入提供了政策接口和藥品范圍指引，有望通過(guò)“普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)+專項(xiàng)險(xiǎn)”等多種產(chǎn)品形態(tài)，探索建立多方共付機(jī)制，破解這一“救命藥”的可及性難題。

　　事實(shí)上，商保目錄的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)之嚴(yán)格，從通過(guò)率可見(jiàn)一斑。黃心宇解釋道，除創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值突出外，藥品是否具備“適保性”是關(guān)鍵考量。“有些藥品雖有一定臨床價(jià)值，但‘適保性’不高，即保險(xiǎn)公司承保風(fēng)險(xiǎn)較大、逆向選擇問(wèn)題突出，難以納入商保產(chǎn)品。那么，這類(lèi)藥品本身就不適合進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄。”

　　他舉了一個(gè)典型案例：今年有PD-1抑制劑申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄。雖然該藥確實(shí)具有臨床價(jià)值，也屬于一類(lèi)新藥，但最終并未入選。“一個(gè)重要原因是，它與目前已納入基本醫(yī)保目錄的同類(lèi)藥品存在較強(qiáng)的替代性——目前基本醫(yī)保目錄內(nèi)已包含約10個(gè)PD-1藥物，且年治療費(fèi)用處于較低水平。”這一決定體現(xiàn)了商保目錄的定位清晰——它并非基本醫(yī)保的簡(jiǎn)單延伸，而是專注于保障那些基本醫(yī)保無(wú)力覆蓋、臨床急需且無(wú)可替代的高價(jià)創(chuàng)新藥。

　　此次“雙目錄”同步調(diào)整、協(xié)同發(fā)力的做法，在我國(guó)醫(yī)療保障史上具有里程碑意義。它標(biāo)志著我國(guó)開(kāi)始系統(tǒng)性地構(gòu)建“基本醫(yī)保保基本、商業(yè)保險(xiǎn)作補(bǔ)充、醫(yī)療救助托底線” 的多層次醫(yī)療保障體系。

　　調(diào)整后的國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種。在“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制下，29種臨床價(jià)值不高或已有更好替代的藥品被調(diào)出目錄，優(yōu)化了基金配置。“從加速創(chuàng)新藥納入基本醫(yī)保，到首創(chuàng)商保目錄引導(dǎo)多層次保障，我國(guó)正通過(guò)制度創(chuàng)新，在保障基金安全可持續(xù)的同時(shí)，竭力讓患者更快、更廣地用上救命好藥。”黃心宇總結(jié)道。

　　值得注意的是，為更好地推動(dòng)藥品進(jìn)入臨床使用，醫(yī)保局還為商保創(chuàng)新藥目錄藥品送上了“三除外” 的政策大禮包，進(jìn)一步消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用商保創(chuàng)新藥目錄藥品的顧慮。

　　所謂“三除外”，即商業(yè)健康險(xiǎn)支付的創(chuàng)新藥：一是不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)；二是不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍；三是符合條件的藥品應(yīng)用可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議后支付。

　　以“不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)”為例，這意味著醫(yī)院在使用商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品時(shí)，不受藥占比、次均費(fèi)用等醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)限制，從而緩解醫(yī)院因考核壓力而不敢使用高價(jià)創(chuàng)新藥的問(wèn)題。

　　“在過(guò)去因?yàn)檫@些藥品價(jià)格較高，醫(yī)院可能較難配備齊全，即使已納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)），距離患者真正用上藥還有一段距離。因此，‘三除外’政策無(wú)疑是一項(xiàng)積極舉措，能夠吸引更多商保產(chǎn)品將目錄中的藥品納入保障范圍。”一位不便具名的與會(huì)專家向本報(bào)記者表示。