大醫院與基層機構組成醫療聯合體，被視作實現分級診療的方式之一。記者在湖北鄂州、北京等地采訪發現，作為一種跨越層級類別、行政隸屬以及資產關系的醫療機構聯合組織形式，醫聯體能夠起到優化醫療資源配置，推動醫生和患者流向基層的作用。不過，在實踐過程中，各地醫聯體在利益分配、管理體制等問題上，也面臨著一些煩惱和瓶頸。

    ■基層的探索

    鄂州市臨江鄉德勝村鄉村醫生范細軍，如今已是醫聯體的成員。

    2013年，鄂州市三醫院醫療聯合體成立，鄂州市三醫院托管杜山、杜溝、月河等地的8家村衛生室，范細軍的村衛生室也在其中。“我們在衛生室開的轉診單，可以直接拿到三院掛號用。”范細軍說，這大大方便了村里的患者。

    鄂州市三醫院院長潘昌如介紹，醫療聯合體覆蓋11萬人口，承擔轄區內居民基本醫療和基本公共衛生、計劃生育技術服務等職能。市三醫院的檢查、檢驗結果，在聯合體內實現互認。鄂州市三醫院免費接收成員單位醫務人員進修、培訓。醫療聯合體內的醫師，可以進行多點執業。

    早在2012年，鄂州市就開始嘗試醫聯體。鄂州市衛生計生委主任麻琦說，當時是以市中心醫院為核心，通過托管葛店衛生院、花湖衛生院，領辦飛鵝、怡亭銘、西山、大灣等4家社區衛生服務中心，形成“1+6”模式醫療聯合體。繼2013年成立鄂州市三醫院醫療聯合體后，下一步鄂州還將把中醫院、公共衛生中心等都組建醫療集團。

    除了鄂州，在湖北的其他城市，醫聯體也陸續建立，目前數量已超百個。“老百姓雖不喜歡大醫院的人滿為患，但又對鄉鎮、社區的醫療水平和服務能力不滿意，所以才往大醫院跑。”湖北省衛生計生委醫政處負責人說，探索建立醫聯體，就是要通過發揮大醫院的龍頭作用，帶動內部各成員單位協同發展，提高醫療資源利用效率，提高基層醫療衛生機構的服務水平，最終實現有序就醫。

    ■利益分配是核心問題

    和湖北省一樣，在最近幾年，北京市也將建立20個以區域醫療中心為主體的醫療聯合體。

    北京朝陽醫院社區部主任胡云嶺介紹，由北京朝陽醫院等多家醫院組建的醫聯體內部均設有綠色通道，資源共享。比如，患者做檢查前可以在社區醫院開好檢查單，到朝陽醫院直接做檢查。而社區醫院也可以將拍好的影像片上傳給朝陽醫院的專家進行診斷。據統計，僅2013年，北京朝陽醫院共向基層醫院下轉病人707人，以讓一些治療穩定、診斷明確、術后康復期的病人不占用三級醫院的資源。

    不過北京市衛生計生委相關負責人坦陳，醫聯體建設缺乏政策支持，面臨醫保、編制、財政等多個環節的制約。比如藥品方面，社區缺少慢病用藥，難以分流大醫院的開藥患者；在醫保方面，醫保資源的分配成為制約因素之一。

    “一些社區醫院在醫保總量接近飽和時，就不太愿意接收下轉的患者。” 胡云嶺說，由于醫聯體內醫院的醫保分別進行總額控制，影響了基層醫院的接診熱情。如果將醫保資金下撥給醫聯體，醫聯體內就可以根據各家醫療衛生機構的實際服務情況進行統籌安排，促進各家醫療衛生機構的合理分工，優化患者就診秩序，充分發揮醫保的杠桿效應。

    “未來醫保按醫聯體付費是比較理想的模式。”這名負責人表示，實現醫保對醫聯體付費的前提條件是，患者首診必須在社區，并且固定在某一個社區，轉診更是要限制在醫療集團內部。他說：“醫聯體的建設需要與病人使用醫療資源的就醫行為變化結合起來。如果病人仍然任意就醫，不受任何約束的話，醫聯體就無法發揮管理病人的作用。”

    不過，在推行基層首診上，北京依然采取了相對謹慎的做法。北京市衛生計生委表示，目前還沒有出臺強制患者在社區首診政策的考慮，主要還是通過提高基層服務能力、改善服務水平、完善醫保政策等措施，吸引患者到基層就醫。

    ■改革不能只靠醫院“蹚路”

    北京大學首鋼醫院院長陳仲強表示，推動醫聯體，似乎更多地停留在倡導和號召上，該怎么形成功能完善的醫聯體，整合、承擔醫療服務，更多的還要靠醫療機構“蹚路”。

    顯然，如何平衡各方利益，最大限度地實現共贏，這些都依然有待各地更多的探索。鄂州市社區衛生管理中心負責人熊三炎表示，醫聯體的建立和發展牽扯到利益的重新分配和調整，“上級主管部門、醫院集團管理委員會及各醫院之間的利益協調，是一件極具挑戰的事情”。

    考慮到當地的實際情況，鄂州市在構建醫聯體時，沒有觸動產權方面的改革，而是在保證機構性質不變、隸屬關系不變、人員身份不變、職責不變、各級政府財政投入和相關政策不變，以及財務獨立核算、自負盈虧的前提下，將醫療機構的行政、人事調配權和經營管理決策權進行委托管理。

    鄂州市中心醫院副院長張文斌表示，由于隸屬于不同的區域和不同的行政管理體制，社區和中心醫院更多的是技術協作關系。

    “真正的醫聯體是上面帶動下面，有效提高基層的醫療水平，醫生如何下去是其中的關鍵。” 麻琦說，鄂州市通過行政命令要求醫生組成團隊下基層，如果沒有基層醫院院長的證明，醫生甚至不能晉升職稱。

    北京朝陽醫院為使優質醫療資源下沉，采用的是向社區醫院派出責任主任的辦法。“由北京朝陽醫院推薦具有副高級以上職稱、有一定管理能力的醫務人員，經區衛生局任命后到社區醫院當主任。”胡云嶺說，通過這種辦法，能夠在提高基層業務能力的同時，提高其管理能力。

    不過在陳仲強看來，由于不同級別醫院、不同所屬醫院的利益不同，僅靠醫院自己探索很難實現真正的聯合。只有在政府主導下，通過運行模式、管理機制、人事制度、干部（院長）任命及財政撥付等一系列相關改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機聯系的醫療服務、學科建設、人才培養及機構發展的利益共同體。“沒有機制上的實質性改革做保障，醫聯體很難持續發揮作用。”

    陳仲強建議，要考慮如何調動市場資源，鼓勵民營醫院也參與其中，甚至允許做大做強的民營醫院成為區域醫療中心，形成多途徑多渠道辦醫聯體的良性發展局面。