一名患者在湖南省湘潭市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療。

湘潭市中醫(yī)醫(yī)院供圖

福建省廈門市醫(yī)療保障局工作人員討論按病種分值付費方案。

廈門市醫(yī)療保障局供圖

引子

前后兩次，在同一家醫(yī)院，做同一種手術，總費用相差10萬余元。這是湖南湘潭市民肖曉芳的親身經(jīng)歷。

7年前，肖曉芳在湘潭市中心醫(yī)院做顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術，住院總費用28.7萬元，自付部分近7萬元。今年9月，肖曉芳完成第二次手術，手術難度與上一次基本相當，但總費用不到18.3萬元，自付部分僅2.18萬元。

費用降在哪？

“除藥品與耗材價格大幅降低外，醫(yī)療服務總體費用也下降了1萬多元，這還是在手術費、護理費等醫(yī)療服務單價提升的情況下實現(xiàn)的。”對照兩次費用清單，湘潭市醫(yī)療保障局四級調(diào)研員章奮強分析，醫(yī)保支付方式改革發(fā)揮了引導作用，醫(yī)療機構主動控制成本，促使診療行為更加規(guī)范。

醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。中共中央、國務院2020年2月印發(fā)的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，“推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”。黨的二十屆三中全會《決定》提出，“深化醫(yī)保支付方式改革”。

2019年起，我國先后啟動按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主的醫(yī)保支付方式改革試點，改變了過去醫(yī)保基金主要按項目向醫(yī)療機構付費的方式。到2023年底，全國九成以上醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展按病組或病種分值付費。今年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費2.0版分組方案，改革向縱深推進。

醫(yī)保支付方式改革給患者和醫(yī)療機構帶來哪些變化？近日，記者走進湖南湘潭、福建廈門、湖北武漢等改革試點城市探訪。

方式之變

科學分組，明晰標準，將“為治療過程付費”變成“為治療結果付費”

主動申請試點醫(yī)保支付方式改革，與湘潭的經(jīng)濟社會發(fā)展息息相關。

湘潭是座老工業(yè)城市，參保在職職工人數(shù)與退休職工人數(shù)比例為1.4∶1。2016年至2019年，全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入增長8.9%，支出增長則高達54%。

住院率高、醫(yī)療費用增長快、醫(yī)保基金支付壓力大。章奮強介紹，以2020年為例，湘潭職工醫(yī)保參保人員住院率為29.3%，為湖南省最高，住院醫(yī)保基金支出總額超過控制目標約2億元。

在廈門，醫(yī)保基金同樣面臨快速增長的支付壓力。“改革前一年，全市醫(yī)療費用增幅高達19.82%。”廈門市醫(yī)療保障局局長花育明說。

2019年，國家醫(yī)療保障局在武漢、湘潭等30個城市啟動按病組付費試點；次年，在廈門等71個城市啟動按病種分值付費試點。2021年，試點城市均進入實際付費階段。

與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式相比，按病組和病種分值付費有何不同？

我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，即診療過程中用到的藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等，用多少結算多少，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實際費用分別承擔各自需要支付的部分。雖簡單便捷，但易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，造成醫(yī)療資源浪費。

“采用按病組或病種分值付費，則是按病組或病種的劃分，來設置醫(yī)保支付標準。”廈門市醫(yī)療保障中心副主任王菁菁介紹，標準明晰后，由醫(yī)保部門打包支付給醫(yī)療機構，將“為治療過程付費”變成“為治療結果付費”。

例如，一名患者因急性闌尾炎（無合并癥或并發(fā)癥）住院，需進行闌尾切除手術。若采用傳統(tǒng)支付模式，需對藥品、耗材、手術費、護理費等診療過程中的項目費用疊加計算。若采用按病組或病種分值付費，則根據(jù)當?shù)刂饕t(yī)療機構3年來急性闌尾炎（無合并癥或并發(fā)癥）病例中，同類切除闌尾手術的費用數(shù)據(jù)，通過一定算法得出醫(yī)保支付標準。

“按病組和病種分值付費，主要區(qū)別在于分組方式。”章奮強解釋，前者根據(jù)臨床過程相似、資源消耗相近的原則，將病例分入若干疾病診斷相關組；后者分組更細，按“主要診斷+主要操作”的規(guī)則將病例聚類成組，即一診斷、一操作、一病種。

同樣以急性闌尾炎（無合并癥或并發(fā)癥）為例，按病種分值付費方式，如采用腹腔鏡下闌尾切除術，則“急性闌尾炎+腹腔鏡下闌尾切除術”單獨成組；按病組付費方式，因資源消耗相近，腹腔鏡下闌尾切除術與傳統(tǒng)闌尾切除術同歸為一組，每個病組的支付標準一致。

“不論按病組還是病種分值付費，每個病組或病種的醫(yī)保支付標準，均基于其歷史數(shù)據(jù)確定。”章奮強說，醫(yī)院實際治療費用低于醫(yī)保支付標準的，結余部分由醫(yī)院留用；超出醫(yī)保支付標準的，合理超出部分由醫(yī)院、醫(yī)保分擔。通過建立激勵和約束機制，引導醫(yī)療機構合理用藥、檢查和治療，避免醫(yī)療機構“多開醫(yī)療服務項目多得收益”。

路徑之變

轉變觀念，降低運營成本，規(guī)范診療流程

推動醫(yī)保支付方式改革，需要梳理醫(yī)療歷史數(shù)據(jù)。

改革伊始，武漢市醫(yī)療保險中心召集全市幾家主要醫(yī)療機構，建議其梳理近3年的歷史數(shù)據(jù)。梳理結果讓武漢市中心醫(yī)院醫(yī)保辦主任張遠超感到震驚：“醫(yī)院半數(shù)以上的病組，其費用支出超過全市平均水平，若是按病組付費標準計算，醫(yī)院每年將虧損5000多萬元。支出費用中，藥品、耗材占了近一半。”

事實上，在按病組和病種分值付費改革之初，習慣于傳統(tǒng)運營發(fā)展模式的醫(yī)療機構，不少都遭遇過陣痛。拿到醫(yī)院改革第一年的“賬單”，廈門市中醫(yī)院總會計師黃文化吃了一驚：“一年虧了1000多萬元。”

重新審視過去的發(fā)展路徑和運營方式，醫(yī)療機構紛紛開啟改革，擠掉運營成本“水分”。廈門市中醫(yī)院成立運營管理中心，專職精細化管理，優(yōu)化成本與支出。

耗材費用占比過高，怎么降？除去已實施集中采購的耗材，黃文化和同事列出了廈門市中醫(yī)院使用量在前200的耗材名單，重新評估議價——

檢驗試劑供應商一度有數(shù)十家之多。醫(yī)院通過公開招標，在保證品牌、質(zhì)量不變的前提下，選擇一家價格更低的供應商集中采購，一年節(jié)約3000多萬元；

醫(yī)療設備維護原來由各供應商多頭負責。如今由一家第三方公司統(tǒng)一提供服務，價格降低的同時，維護時間也大大縮短，每年節(jié)約設備零部件開支1300多萬元。

統(tǒng)一招標采購，減少供應商數(shù)量，以采購規(guī)模換取議價優(yōu)勢——類似的議價策略在湘潭市中心醫(yī)院同樣收效明顯。僅今年上半年，醫(yī)院80多項醫(yī)用耗材采購價格下調(diào)，最高降幅達60%。

擠“水分”，優(yōu)化路徑是手段，轉變觀念是根本。在醫(yī)保支付方式改革的推動下，醫(yī)務工作者的診療行為和理念正在改變。

武漢市中心醫(yī)院每月評選按病組付費實施效果標桿團隊，引導業(yè)務科室提升服務效率、降低服務成本。腫瘤科副主任醫(yī)師雷章所在團隊多次獲評標桿團隊。

腫瘤疾病一般以內(nèi)科治療為主，藥費和檢驗費占比較高。“過去給患者開檢查單，往往勾選‘大全套’，醫(yī)生省事了，費用上來了。”雷章坦言，按病組付費改革后，檢查檢驗也得考慮“性價比”，“盡量用最小的成本，提供最有價值的醫(yī)療服務。”

加強臨床路徑管理、規(guī)范診療流程，成為不少醫(yī)療機構的選擇。

10月24日，湘潭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治了一名肺血栓栓塞癥患者。科室副主任宋成峰輕點鼠標，打開臨床路徑管理系統(tǒng)，系統(tǒng)自動提示必選診療操作：詢問病史及體格檢查；完善相關檢查；進行病情初步評估，高危等級一般采取溶栓治療，中低危等級一般采取抗凝治療……

“臨床路徑就像導航地圖，診療流程‘按圖索驥’，更加標準化、規(guī)范化。”宋成峰說。

擠掉“水分”，醫(yī)療費用下降，醫(yī)保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定點醫(yī)療機構的次均住院費用為6005元，與2020年同期相比下降逾三成。改革以來，廈門市年均醫(yī)療費用增幅降至8.86%。2023年，武漢市63家醫(yī)療機構實現(xiàn)醫(yī)保基金結余留用，全市次均住院費用比2018年降低12%。

服務之變

探索多元復合支付方式協(xié)同機制，醫(yī)療質(zhì)量保障有力，服務供給合理適當

支付有標準，醫(yī)院控成本，會不會導致醫(yī)療服務不足？醫(yī)保支付方式改革之初，章奮強到醫(yī)療機構調(diào)研，常能聽到這樣的擔憂。

解疑釋惑，先要正確理解按病組和病種分值付費。章奮強向各醫(yī)院解釋：新的支付模式下，支付標準是依據(jù)歷史大數(shù)據(jù)得出的平均值。按照平均數(shù)法則，在一些病例上的“超支”部分，可以通過另一些病例的“結余”來彌補。

遇到不適用按病組或病種分值付費的情況怎么辦？多地探索按病組或病種分值付費為主、多元復合支付方式協(xié)同的靈活機制，“一把鑰匙開一把鎖”。

今年4月，因細菌、真菌、病毒混合感染引發(fā)重癥肺炎，79歲的患者劉大明住進了湘潭市中心醫(yī)院，一度病情危重。因同時患有多種基礎性疾病，老人住院24天，總花費超過4萬元。若按病組付費規(guī)則，該病例入組“肺真菌病，伴合并癥或并發(fā)癥”，醫(yī)保支付標準不到9600元。

“不用為合理費用的超標擔心。”主管醫(yī)生鄧滔告訴記者，對使用新藥耗新技術、病情復雜、醫(yī)療費用高的危重癥等特殊病例，都可按照特例單議機制，由醫(yī)保基金按程序單獨結算。2023年，湘潭市醫(yī)保基金共為此類病例追加支付1.36億元。

在廈門，全市各醫(yī)院2023年累計申報特例單議金額達2.3億元。

有的患者病情雖不危重，但需要長期住院治療。“以前住院時間長了，醫(yī)院可能會擔心費用超支。”記者在廈門弘愛康復醫(yī)院見到陳其雄時，他在這里住院已經(jīng)13天了。由于膝關節(jié)退行性病變，陳其雄常常得住院理療。

如何讓確需長期住院的患者住得安心？按病種分值付費之外，對日均費用穩(wěn)定且需長期住院的癌癥治療、功能障礙康復等11個病種，廈門市采用按床日付費方式，避免“長住院”患者被推諉或“被出院”。

“踏踏實實，安心康復。”說話間，又到了訓練時間，陳其雄徑直走向康復中心。

醫(yī)療質(zhì)量保障有力、服務供給合理適當，有“疏”也有“堵”。

為確保醫(yī)保基金安全及醫(yī)療服務質(zhì)量，湘潭創(chuàng)建了按病組付費反欺詐大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，集納包括入院記錄、出院記錄等在內(nèi)的全市定點醫(yī)療機構診療過程關鍵數(shù)據(jù)，定期開展數(shù)據(jù)篩查。

同一名患者，當日出院，次日又辦理住院，是否屬于“分解住院”？這是湘潭按病組付費反欺詐大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)初篩的一個疑點病例。

比對關鍵數(shù)據(jù)，湘潭市醫(yī)療保障局基金核查中心負責人劉勇很快看出問題所在：“兩次住院時間間隔短，醫(yī)院的主要診斷和治療都是心臟疾病，只是診斷名稱稍有不同，很可能是分解住院，需要進一步復核。”

有反向約束，也有正向激勵。

過去主要考評控費數(shù)量，如今更加注重服務質(zhì)量——廈門市醫(yī)療保障局創(chuàng)新推出精細化評價考核體系，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤，發(fā)揮支付賦能作用，鼓勵醫(yī)療機構提質(zhì)增效。

“簡單來說，醫(yī)療技術水平越高、效率越高、滿意度越高，影響醫(yī)保基金分配的系數(shù)就越高，醫(yī)療機構實際可分配的資金就越多。”王菁菁說。

發(fā)展之變

以醫(yī)保支付方式改革為牽引，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理

“醫(yī)療機構如何應對按病組和病種分值付費支付方式改革？”近年來，廈門大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“廈大附一院”）醫(yī)務部主任許中與同行開展交流時，經(jīng)常探討這一話題。

“按病組或病種分值付費規(guī)則下，患者平均住院天數(shù)、病床周轉率，以及反映病例診療技術難度的CMI值等指標，都是影響醫(yī)院收入的重要因素。”在許中看來，按病組和病種分值付費不僅是支付工具，更是管理工具，將推動公立醫(yī)療機構高質(zhì)量發(fā)展。

大力開展日間手術，是廈大附一院著力提高病床周轉率的創(chuàng)新實踐。

兩膝前交叉韌帶先后斷裂，患者陳智恒5年內(nèi)在廈大附一院做了兩次韌帶重建手術。第一次住院9天，自付2萬多元；第二次在日間手術中心，從入院到出院，間隔不到24小時。“自付資金少了1萬元左右，省時省錢效果好。”陳智恒說。

2023年，廈大附一院日間手術量超過1.41萬臺，全院患者平均住院天數(shù)從2016年的7.54天降至目前的6.3天。

醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)，二者同向而行、同頻共振。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，改革協(xié)同效應不斷釋放。

設置基礎病組，助力分級診療落地實施——

一些常見病病情相對簡單，適合在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治。湘潭市將高血壓（不伴嚴重合并癥或并發(fā)癥）等28種常見病列為基礎病組，實行同城同病同價。“不同等級的醫(yī)院，收治基礎病組患者，醫(yī)保支付標準相同。大醫(yī)院很可能支出較多，小醫(yī)院則會有盈余。”章奮強說，這將調(diào)動基層機構診療積極性，有效引導資源下沉基層。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖區(qū)長城鄉(xiāng)衛(wèi)生院次均住院費用下降14%，住院人次增長42%。院長袁友明告訴記者：“衛(wèi)生院這兩年新增了5個專科科室，收治的患者越來越多。”

創(chuàng)新差別化支付手段，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提升中西醫(yī)結合療效——

56歲的楊曉月第一次骨折后做完手術，時隔不久又骨折了。去年9月，她來到湘潭市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科治療。醫(yī)生通過小夾板固定骨折部位，并指導其進行康復鍛煉。3個多月后，她的受傷部位逐漸恢復。

“一些中醫(yī)優(yōu)勢明顯的病種，如果按病組付費，其支付標準只能根據(jù)‘保守治療’的診治方式確定，遠低于同等療效的外科手術治療。”湘潭市中醫(yī)醫(yī)院大傷科主任曹謙介紹，以楊曉月的情況為例，如果以按病組付費的支付標準，醫(yī)保支付不超過3500元；湘潭市通過探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費，對部分更適合中西醫(yī)結合治療、治療路徑清晰、費用明確的中醫(yī)優(yōu)勢病種，實行中西醫(yī)“同病同效同價”，相關中醫(yī)治療參照對應病組中的手術組付費標準，醫(yī)保支付超過1.13萬元。

對適合按病組付費的按病組付費；對中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費；對當?shù)刂嗅t(yī)特色專科診療按項目付費……湘潭市中醫(yī)醫(yī)院黨委書記羅文軒說，2023年，醫(yī)院住院人數(shù)較上年增加1000多人次，以中醫(yī)為主治療的出院患者比例、中醫(yī)制劑使用比例、中醫(yī)非藥物療法比例均有提升。

今年7月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布按病組和病種分值付費2.0版分組方案。新方案契合醫(yī)療技術進步，有效回應地方訴求，充分吸納基層建議，更加符合臨床實際……在湘潭、廈門、武漢三地采訪，記者聽到不少積極評價。

“盡管支付方式改革取得了階段性成果，但作為一項長期性、系統(tǒng)性工作，仍需久久為功、持續(xù)推進，特別是改革精細化水平還有待提高，對醫(yī)藥服務供給側的引導作用還有釋放空間。”國家醫(yī)療保障局有關負責同志在2.0版分組方案新聞發(fā)布會上表示，將出臺更有力的改革措施，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，努力完成改革目標。

（文中患者均為化名）

《 人民日報 》（ 2024年11月22日 13 版）